Kan vi realistiskt stoppa smittsamma sjukdomar vid gränsen?

Alla är ganska oroade över den möjliga spridningen av ebolaviruset runt om i världen, särskilt med nyheterna om fall i Texas, USA, och Madrid, Spanien. Frågan som ofta uppstår är varför myndigheterna inte stoppar dessa människor på flygplatser eller andra inresepunkter när de anländer.

Det finns egentligen bara tre saker man kan göra vid en inresepunkt för att screena människor för sjukdomar. När jag var chef för katastrofberedskapen i Kanada under SARS-utbrottet 2003 prövade vi dem alla.

1. Frågeformulär

Ett obligatoriskt frågeformulär för ankommande passagerare om eventuella symtom och deras ursprungsland kan identifiera personer som kan ha exponerats eller som har tidiga symtom på en smittsam sjukdom. Problemet med denna metod är att den är helt beroende av att den som svarar är sanningsenlig. Människor kan välja att lämna falsk information för att undvika att bli kvarhållna för vidare undersökning.

Vi provade detta i Kanada under SARS-utbrottet 2003. Ett frågeformulär med tre frågor var obligatoriskt för alla inkommande passagerare. Sammanlagt 678.000 frågeformulär fylldes i och 2.478 personer svarade ja på en eller flera av frågorna. En specialutbildad sjuksköterska hänvisade var och en av dessa personer för djupgående förhör och temperaturmätning. Resultatet av undersökningen? Ingen av de 2.478 personerna hade SARS. Vissa passagerare hade svarat ja på att de hade hosta, men i några fall berodde hostan på att personerna var vanerökare.

Frågeformulärsmetoden är uppenbarligen inte effektiv.

2. Maskiner för termisk skanning

En värmescanningsmaskin kan installeras för att försöka upptäcka ankommande passagerare som kan ha feber. Maskinerna är infraröda detektorer som riktas mot passagerarna i huvudhöjd för att fånga upp förhöjda temperaturer. De installeras vanligtvis längs passagen som leder till tullinspektionsrummet. Anledningen till detta är att maskinerna är ganska dyra och det skulle vara kostnadsdrivande att sätta upp dem vid varje gateway för att fånga upp resenärer när de lämnar flygplanet.

Även om maskinerna säkert är spännande för alla teknikentusiaster har de ett antal brister. För det första måste vissa av dessa maskiner ständigt kalibreras om när miljöförhållandena förändras under dagen. Till exempel tenderar korridorer som får mycket sol att förvränga de relativa mätningarna av passagerarnas temperaturer. För det andra finns det många förhållanden eller situationer där en resenär kan ha en förhöjd temperaturavläsning, men inte alls ha en smittsam sjukdom. Det kan handla om allt från att någon är varm och svettig när han eller hon rusar genom flygplatsen till att en kvinna i klimakteriet får en värmevallning. Poängen är att det inte nödvändigtvis är ett effektivt sätt att hitta smittsamma sjukdomar att bara registrera förhöjda temperaturer.

Vi prövade också detta i Kanada under SARS-utbrottet 2003. Maskiner för termisk skanning installerades på de 6 största flygplatserna som hanterar cirka 95 procent av alla internationella ankomster. Resultaten från flygplatserna i Toronto och Vancouver? Bland de 468 000 personer som screenades hänvisades endast 0,02% (95) till en sjuksköterska för ytterligare bedömning. Ingen av dessa personer hade faktiskt en förhöjd temperatur, och alla blev friskförklarade.

3. Stöd på fältet

Kaptener på fartyg (t.ex. flygplan och fartyg) är enligt det internationella hälsoreglementet skyldiga att rapportera sjuka personer ombord till myndigheterna vid ankomstplatsen. Då meddelas karantänpersonalen som möter upp på fartyget för att bedöma situationen innan någon tillåts gå i land. Numera finns karantänpersonal på plats på många internationella flygplatser. Denna åtgärd har införts i Kanada och många andra länder sedan SARS-epidemin.

Detta tillvägagångssätt är helt logiskt eftersom den sjuka personen redan uppvisar tillräckligt många symtom under resan för att väcka oro. Även om passageraren kanske bara har ont i magen eller influensa är det bättre att bedöma den här personen och försöka eliminera risken för en allvarlig infektionssjukdom. Om karantänpersonalen misstänker en allvarlig infektionssjukdom kan patienten omedelbart isoleras för att förhindra eventuell spridning. De övriga passagerarna kan antingen sättas i karantän eller tillfrågas om kontaktuppgifter för vidare uppföljning.

Den stora nackdelen med detta tillvägagångssätt är kostnaden. Personal på jourtid krävs. En karantänansvarig som arbetar övertid, eventuellt med riskersättning, kan vara ganska dyr. Med tanke på att antalet personer som faktiskt rapporteras i allmänhet är ganska litet, är kostnaden per incident ganska stor.

Det största problemet med alla dessa metoder är att de inte fångar upp någon som kanske ruvar på en sjukdom eller någon som har vidtagit åtgärder för att minska sina symtom.

Inkubationstid

Inkubationstiden för en sjukdom är tiden mellan det att en individ smittas av en infekterande organism och det att de första symtomen uppträder. Vid SARS tog det i genomsnitt 10 dagar innan någon började få symtom. När det gäller ebola är intervallet mellan 2 och 21 dagar. De flesta människor börjar visa symtom på ebola mellan 2 och 5 dagar.

Tänk på hur långt du kan resa på 48 timmar. Vart som helst i världen. Tror du att det är troligt att du träffar på någon med symptom på flygplatsen? Att spendera majoriteten av resurserna vid inresepunkten kan vara en meningslös ansträngning.

Anledningen till att dessa åtgärder inte fungerar särskilt bra är att vi försöker hitta en nål i en höstack.

Här är utmaningen. Vi försöker hitta några personer som kanske har ebola bland det stora antalet människor som reser med flyg eller andra medel. Hur stort är detta antal? I Kanada anlände i juli i år 2,6 miljoner passagerare till landet med två av landets största flygbolag, Air Canada och Westjet. Det är med andra ord ett mycket stort antal människor månad efter månad kommer till Kanadaför att inte tala om USA eller europeiska eller asiatiska länder. På Kanadas största flygplats, Torontos Pearson Airport, finns det cirka 86.000 passagerare till och från denna flygplats varje dag. Att hitta en enda smittad person bland alla dessa människor är som att hitta en nål i en höstack.

Folkhälsomyndigheterna kommer att säga att det positiva prediktiva värdet i en population med låg prevalens är nästan noll. Med andra ord är chansen att du faktiskt hittar ett sant positivt fall av ebola i en stor befolkning som i allmänhet inte har ebola ganska låg. Detta verkar ganska intuitivt. I Kanada, under SARS-utbrottet 2003, uppskattade vi att ungefär 1 av 1,2 miljoner passagerare faktiskt hade SARS. Därför hade vi många falska positiva resultat eftersom sannolikheten för att hitta den enda personen av alla redan var ganska låg. Det är därför som screeningmetoder som frågeformulär och värmeskannrar i allmänhet inte fungerar.

Så vad är det bästa sättet att hitta och hantera en allvarlig infektionssjukdom?

Screening på sjukhus

De flesta människor åker till sitt närmaste sjukhus när de börjar bli riktigt sjuka. Den viktigaste screeningprocessen äger rum på akutmottagningen där alla måste tillfrågas om inte bara sin resehistoria utan också familjens resehistoria. Sjukhuspersonalen måste känna till aktuella utbrott runt om i världen och hur de ska agera när de misstänker att en person kan vara smittad. Denna enda kontaktpunkt är av yttersta vikt och det är där vi bör lägga merparten av vår tid och våra resurser.

Så vad tycker du? Tror du att det är realistiskt att stoppa en smittsam sjukdom vid gränsen? Bör vi spendera vår tid och pengar på inträdespunkter? Låt oss veta i kommentarerna nedan.