Kunnen we infectieziekten realistisch gezien aan de grens stoppen?

Kunnen we infectieziekten realistisch gezien aan de grens stoppen?

Iedereen maakt zich behoorlijk zorgen over de mogelijke wereldwijde verspreiding van het ebolavirus, vooral na het nieuws over gevallen in Texas, VS, en Madrid, Spanje. De vraag die vaak opkomt, is waarom autoriteiten deze mensen niet tegenhouden op luchthavens of andere toegangspunten wanneer ze aankomen.

Er zijn eigenlijk maar drie dingen die je kunt doen bij een toegangspunt om mensen te screenen op ziekte. Toen ik tijdens de SARS-uitbraak in 2003 directeur Noodparaathied was voor Canada, hebben we ze allemaal geprobeerd.

1. Vragenlijsten

Een verplichte vragenlijst voor aankomende passagiers over eventuele symptomen en hun land van herkomst kan mensen identificeren die mogelijk zijn blootgesteld of die vroege symptomen van een infectieziekte vertonen. Het probleem met deze methode is dat deze volledig afhangt van de eerlijkheid van de respondent. Mensen kunnen ervoor kiezen valse informatie te verstrekken om te voorkomen dat ze worden aangehouden voor verder onderzoek.

We hebben dit in Canada geprobeerd tijdens de SARS-uitbraak in 2003. Een vragenlijst met 3 vragen was verplicht voor alle binnenkomende passagiers. In totaal werden 678.000 vragenlijsten ingevuld, en 2.478 mensen antwoordden met ‘ja’ op een of meer van de vragen. Een speciaal opgeleide verpleegkundige verwees elk van deze mensen door voor diepgaande ondervraging en temperatuurmeting. Het resultaat? Geen enkele van de 2.478 mensen had SARS. Sommige passagiers hadden ‘ja’ geantwoord op het hebben van een hoest, maar in enkele gevallen werd de hoest veroorzaakt doordat de personen regelmatige rokers waren.

De vragenlijstaanpak is duidelijk niet effectief.

2. Thermische scanmachines

Er kan een thermische scanmachine worden geïnstalleerd om te proberen aankomende passagiers met koorts op te sporen. De machines zijn infrarooddetectoren die op hoofdniveau op passagiers zijn gericht om verhoogde temperaturen op te pikken. Ze worden meestal opgesteld langs de gang die naar de douanecontrolekamer leidt. De reden hiervoor is dat de machines vrij duur zijn en het kostentechnisch onhaalbaar zou zijn om ze bij elke gate te plaatsen om reizigers te onderscheppen zodra ze het vliegtuig verlaten.

Hoewel de machines zeker opwindend zijn voor elke tech-enthousiasteling, hebben ze een aantal tekortkomingen. Ten eerste moeten sommige van deze machines constant opnieuw worden gekalibreerd naarmate de omgevingsomstandigheden gedurende de dag veranderen. Hallen die bijvoorbeeld veel zonlicht ontvangen, kunnen de relatieve metingen van de temperatuur van passagiers verstoren. Ten tweede zijn er veel omstandigheden of situaties waarin een reiziger een verhoogde temperatuurmeting kan hebben, maar helemaal geen infectieziekte heeft. Dit kan van alles zijn, van iemand die heet en bezweet is omdat hij zich door de luchthaven haast, tot een vrouw in de menopauze die een opvlieger heeft. Het punt is dat het simpelweg registreren van verhoogde temperaturen niet per se een effectieve manier is om infectieziekten op te sporen.

Ook dit hebben we in Canada geprobeerd tijdens de SARS-uitbraak in 2003. Thermische scanmachines werden geïnstalleerd op de 6 grote luchthavens die ongeveer 95 procent van alle internationale aankomsten verwerken. De resultaten van de luchthavens van Toronto en Vancouver? Van de 468.000 mensen die werden gescreend, werd slechts 0,02% (95) doorverwezen naar een verpleegkundige voor verdere beoordeling. Geen enkele van deze mensen had daadwerkelijk een verhoogde temperatuur, en allen werden goedgekeurd.

3. Ondersteuning ter plaatse

Gezagvoerders van vervoermiddelen (bijv. vliegtuigen en schepen) zijn volgens de Internationale Gezondheidsreglementen verplicht om personen aan boord die ziek zijn te melden aan de autoriteiten op de plaats van aankomst. Op dat moment worden quarantaineambtenaren op de hoogte gebracht en ontmoeten zij het vervoermiddel om de situatie te beoordelen voordat iemand mag ontschepen. Tegenwoordig staan quarantaineambtenaren op veel internationale luchthavens stand-by. Deze maatregel is in Canada en vele andere landen van kracht sinds de SARS-epidemie.

Deze aanpak is volkomen logisch omdat de zieke persoon onderweg al voldoende symptomen vertoont om zorgen te veroorzaken. Hoewel de passagier misschien gewoon last van zijn maag of de griep heeft, is het beter om deze persoon te beoordelen en te proberen de mogelijkheid van een ernstige infectieziekte uit te sluiten. Als de quarantaineambtenaren een ernstige infectieziekte vermoeden, kan de patiënt onmiddellijk worden geïsoleerd om mogelijke verspreiding te voorkomen. De overige passagiers kunnen ofwel in quarantaine worden geplaatst of om contactgegevens worden gevraagd voor verdere opvolging.

Het grote nadeel van deze aanpak zijn de kosten. Er is stand-by personeel nodig. Een quarantaineambtenaar die overuren maakt, mogelijk met gevaarlijk werktoeslag, kan behoorlijk duur zijn. Gezien het aantal mensen dat daadwerkelijk wordt gemeld over het algemeen vrij klein is, zijn de kosten per incident vrij hoog.

Het grootste probleem met al deze methoden is dat ze niemand oppikken die mogelijk een ziekte aan het incuberen is of iemand die maatregelen heeft genomen om zijn symptomen te verminderen.

Incubatietijd

De incubatietijd van een ziekte is de tijd tussen het moment waarop een individu een infectieus organisme oploopt en het moment waarop de eerste symptomen verschijnen. Bij SARS duurde het gemiddeld 10 dagen voordat iemand symptomen kreeg. Bij Ebola varieert dit tussen de 2 en 21 dagen. De meeste mensen beginnen symptomen van Ebola te vertonen tussen de 2 en 5 dagen.

Bedenk eens hoe ver je kunt reizen in 48 uur. Overal ter wereld. Denk je dat het waarschijnlijk is dat je iemand met symptomen op de luchthaven zult tegenkomen? Het merendeel van de middelen inzetten bij het toegangspunt kan een vergeefse inspanning zijn.

De reden waarom deze maatregelen niet erg goed werken, is omdat we een speld in een hooiberg proberen te vinden.

Dit is de uitdaging. We proberen een paar mensen te vinden die mogelijk Ebola hebben onder het enorme aantal mensen dat per vliegtuig of andere middelen reist. Hoe groot is dit aantal? In Canada kwamen in juli van dit jaar 2,6 miljoen passagiers aan in het hele land op twee van de belangrijkste luchtvaartmaatschappijen, Air Canada en Westjet. Met andere woorden, een zeer groot aantal mensen komt maand na maand naar Canada, om nog maar te zwijgen over de VS of Europese of Aziatische landen. Op de grootste luchthaven van Canada, Toronto’s Pearson Airport, zijn er ongeveer 86.000 passagiers die dagelijks van en naar deze luchthaven gaan. Die ene besmette persoon vinden onder al deze mensen is het spreekwoordelijke “speld in een hooiberg”.

Volksgezondheidsfunctionarissen zullen zeggen dat de positief voorspellende waarde in een populatie met een lage prevalentie bijna nul is. Met andere woorden, de kans dat je daadwerkelijk een echt positief geval van Ebola vindt in een grote populatie die over het algemeen geen Ebola heeft, is vrij laag. Dit lijkt vrij intuïtief. In Canada, tijdens de SARS-uitbraak in 2003, schatten we dat ongeveer 1 op de 1,2 miljoen passagiers daadwerkelijk SARS had. Daarom hadden we veel vals-positieven omdat de kans om die ene persoon uit het totaal te vinden al vrij klein was. Dit is waarom screeningsmethoden zoals vragenlijsten en thermische scanners over het algemeen niet werken.

Dus wat is de beste manier om een ernstige infectieziekte op te sporen en aan te pakken?

Screening in ziekenhuizen

De meeste mensen gaan naar hun dichtstbijzijnde ziekenhuis wanneer ze echt ziek beginnen te worden. Het belangrijkste screeningsproces vindt plaats op de spoedeisende hulp, waar iedereen niet alleen moet worden ondervraagd over zijn reisgeschiedenis, maar ook over die van zijn familie. Ziekenhuispersoneel moet op de hoogte zijn van huidige uitbraken over de hele wereld en hoe te reageren wanneer ze vermoeden dat een individu besmet zou kunnen zijn. Dit enige contactpunt is van het grootste belang en waar het merendeel van onze tijd en middelen aan besteed zou moeten worden.

Dus, wat denk jij? Denk je dat het realistisch is om een infectieziekte aan de grens te stoppen? Moeten we onze tijd en geld besteden aan toegangspunten? Laat het ons weten in de reacties hieronder.